০৩ নং সরিষা ইউনিয়ন পরিষদ কার্যালয়

এই মর্মে অঙ্গীকার করিতেছি যে, ................................, পিতাঃ ................................, মাতাঃ ................................, গ্রামঃ ................................, ডাকঘরঃ ................................, থানাঃ ................................, জেলাঃ ................................, সে ০৩ নং সরিষা ইউনিয়নের ০৫ নং ওয়ার্ডের এনায়েতনগর একজন স্থায়ী বাসিন্দা এবং জন্ম সূত্রে বাংলাদেশের নাগরিক।
আমি কোনো রাষ্ট্রবিরোধী বা রাষ্ট্রদ্রোহী কর্মকাণ্ডের সঙ্গে জড়িত নই।