০৩ নং সরিষা ইউনিয়ন পরিষদ কার্যালয়

এই মর্মে প্রত্যয়ন করিতেছি যে, ................................, পিতাঃ ................................, মাতাঃ ................................, গ্রামঃ ................................, ডাকঘরঃ ................................, থানাঃ ................................, জেলাঃ ................................, সে ০৩ নং সরিষা ইউনিয়নের ০৫নং ওয়ার্ডের এনায়েতনগর একজন স্থায়ী বাসিন্দা এবং জন্ম সূত্রে বাংলাদেশের নাগরিক। তিনি আমার ব্যক্তিগত ভাবে সুপরিচিত। সে রাষ্ট্রদ্রোহী কোন কাজে জড়িত নয়।